Postautor: kasika » 2008-08-21, 14:13
Zdecydowanie to jest to !!
DZIęKUJę !!
ZAŁĄCZNIK nr 2
pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub
lekarza prywatnie praktykującego,
przeprowadzającego badanie profilaktyczne
(numer identyfikacyjny REGON)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
W wyniku badania lekarskiego i oceny narażeń występujących
na stanowisku pracy, stosownie do przepisów art. 43 pkt 2 oraz
art. 229 § 4 Kodeksu pracy, orzeka się, że:
Pan(i) ........................................................
(imię i nazwisko)
urodzony(a) dnia ........... miesiąca .......... roku .........
zamieszkały(a) w ..............................................
zatrudniony(a)/przyjmowany(a) do pracy*
w .............................................................
(nazwa i adres zakładu pracy/pracodawcy)
...............................................................
na stanowisku/na stanowisko
...............................................................
1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych - zdolny(a) do
wykonywania pracy na ww. stanowisku*
Data następnego badania
okresowego ............
2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych - niezdolny(a) do
podjęcia/wykonywania pracy na ww. stanowisku*,
3) wobec przeciwwskazań zdrowotnych utracił(a) zdolność do
wykonywania dotychczasowej pracy* z dniem
...............................................................
_______________
* Niepotrzebne skreślić.
(pieczęć i podpis
lekarza przeprowadzającego
badanie profilaktyczne)
................., dnia ........ r.
Pouczenie:
Osoba zainteresowana i pracodawca otrzymujący zaświadczenie
lekarskie - w przypadku zastrzeżeń co do treści tego
zaświadczenia - może wystąpić, w ciągu 7 dni od daty otrzymania
zaświadczenia, z wnioskiem o ponowne badanie lekarskie i
wydanie zaświadczenia do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy,a
w przypadku gdy zaświadczenie zostało wydane w wojewódzkim
ośrodku medycyny pracy - do jednostki badawczo-rozwojowej w
dziedzinie medycyny pracy. Wniosek składa się za pośrednictwem
lekarza, który wydał zaświadczenie.