Ankieta dla uczniów badająca środowisko rodzinne uczniów, ich rolę w rodzinie i w klasie

Ankieta badająca środowisko rodzinne uczniów, ich rolę w rodzinie, w klasie. Przydatna dla wychowawców klas pierwszych gimnazjum i szkół ponadgimnazjalnych jako narzędzie do zdiagnozowanie klasy.

Anonimowa ankieta kierowana do dzieci szkół podstawowych
i gimnazjum.

Nie pisz imienia i nazwiska. Proszę o szczere wypełnienie ankiety.

1. Ile masz lat .............................
2. Podaj swoją płeć:
❑ Dziewczynka
❑ Chłopiec
3. Czy masz rodzeństwo:
❑ Nie
❑ Tak
podaj płeć i wiek rodzeństwa ............................... ....................................
4. Czy masz oboje rodziców
❑ nie
❑ tak
5. Z kim mieszkasz:
❑ Oboje rodziców
❑ Tylko mama
❑ Tylko tata
❑ Dziadek
❑ Babcia
❑ Inny: ............................
6. Gdzie mieszkasz?
❑ Miasto
❑ Wieś
7. Jak duży jest Twój dom?
❑ Dom jednorodzinny
❑ Blok
8. Czy masz jakieś obowiązki w domu?
❑ Nie
❑ Tak
❑ Jakie: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9. Czy masz czas na:
Naukę:
❑ Tak
❑ Nie
Zabawę:
❑ Tak
❑ Nie
Odpoczynek:
❑ Tak
❑ Nie
10. Czy uważasz, że masz za dużo obowiązków?
❑ Tak
❑ Nie

11. Czy twoi rodzice pracują?
❑ Oboje
❑ Tylko mama
❑ Tylko tata
12. Jak długo rodzice pracują? Napisz o której wracają do domu:
.......................................................................................................................................................
13. Czy rodzice pracują w sobotę , niedzielę?
❑ Mama
❑ Tata
14. Czy odrabiasz sam lekcje, czy ktoś ci pomaga?
❑ Mama
❑ Tata
❑ Babcia,
❑ Dziadek
❑ Rodzeństwo
❑ Inni..........................................................................................................................................
15. Czy któreś z rodziców:
a) pije dużo alkoholu:
❑ mama
❑ tata
b) używa narkotyków:
❑ mama
❑ tata
16. Czy czujesz się kochany/na?
❑ Tak
❑ Nie
17. Z kim w rodzinie masz najlepszy kontakt, z kim najlepiej się dogadujesz?
❑ Mama
❑ Tata
❑ Babcia,
❑ Dziadek
❑ Rodzeństwo
❑ Inni.........................................................................................................................................
17. Czy kłócisz się często z :
❑ Mamą
❑ Tatą
❑ Siostrą
❑ Bratem
❑ Babcią
❑ Ciocią
❑ Wujkiem
18.Czy chciałeś uciec z domu?
❑ Tak
❑ Nie
19. Czy znasz swoje prawa – prawa dziecka?
❑ Tak
❑ Nie
20. Opisz co według ciebie oznacza:
molestowanie seksualne .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
maltretowanie
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

wykorzystywanie
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

znęcanie się
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

21. Czy lubisz chodzić do szkoły:
❑ Tak
❑ Nie
❑ Dlaczego?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
22. Jakiego przedmiotu najbardziej nie lubisz?
❑ Dlaczego:
Bo nie rozumiesz jak nauczyciel tłumaczy
❑ Bo trzeba się na niego dużo uczyć
❑ Ten przedmiot cię nie interesuje
❑ Nie lubisz nauczyciela
❑ Boisz się złej oceny
❑ Stresuje cię odpowiedź przy tablicy
23. Czy boisz się chodzić na jakiś przedmiot?
❑ Nie
❑ Tak
Jaki................................................................................................................................................
24. Czy uważasz, że jesteś grzeczny?
❑ W domu
❑ W szkole
25. Kiedy jesteś niegrzeczny jak dorośli Cię upominają?
Rodzice:
❑ Tłumaczą
❑ Krzyczą
❑ Biją
Nauczyciele:
❑ Tłumaczą
❑ Krzyczą
❑ Biją
❑ Wpisują uwagi, złe oceny

26. Czy ktoś Cię kiedyś uderzył?
❑ Nie
❑ Tak
Z jakiego powodu
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

27. Czy jesteś lubiany/ana w szkole przez kolegów, koleżanki?
❑ Tak
❑ Nie
28. Czy kłócisz się, bijesz:
❑ Z kolegami
❑ Z koleżankami
29. Czy czujesz się maltretowany, molestowany przez:
❑ Mamę
❑ Tatę
❑ Siostrę
❑ brata
❑ Babcię
❑ Ciocię
❑ Wujka
❑ Inny, kto:
30. Czy znasz kogoś kto jest wykorzystywany, molestowany, maltretowany przez dorosłych lub kolegów, koleżanki?
❑ nie
❑ tak
kto go krzywdzi
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
czy ktoś z dorosłych wie o tym:
❑ nikt ...