Ankieta o uczniu

|ANKIETA O UCZNIU |
|1. |Imię i nazwisko | |
|2. |Data urodzenia | |
|3. |Stan zdrowia |Wada wzroku, postawy, słuchu, wymowy, inne choroby(przyjmowane lekarstwa) |
| | |............................................... |
| | |...............................................................................................|
| | |....... |
|4. |Sytuacja rodzinna |Adres zamieszkania | |
| | |Adres rodziców, opiekunów | |
| | |Telefon kontaktowy z rodzicami |Dom |
| | | |Praca |
| | |Imiona i nazwiska rodziców |Matka |
| | | |Ojciec |
| | |Rodzina |Pełna |
| | | |Niepełna |
| | |Rodzeństwo |Liczba |
| | | |Wiek |
|5. |Sytuacja materialna |Zatrudnienie (wykonywany zawód przez |Matka |
| | |rodziców) |Ojciec |
| | |Gospodarstwo |Tak ................... ha |
| | | |Nie |
| | |Liczba pokoi | |
|6. |Stosunki rodzinne |Atmosfera |Bardzo dobra, dobra, średnia, zła, bardzo zła |
| | |Alkohol |Ojciec – często |
| | | |czasami |
| | | |sporadycznie |
| | | |Matka - często |
| | | |czasami |
| | | |sporadycznie |
|7. |Dojazd do szkoły |Środek lokomocji | |
| | |Liczba km | |
| | |Czas | |
|8. |Zainteresowania | |
|9. |Szczególne | |
| |Zdolności | |
|10. |Oczekiwania wobec wychowawcy | |
| | | |