Zaloguj się aby ocenić lub skomentować publikację.
…………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………….
( imię i nazwisko rodzica / prawnego opiekuna ) ( miejscowość, data )
……………………………………………………………………………………
( telefon kontaktowy )
…………………………………………………………………………………..
( pesel dziecka )
ZEZWOLENIE
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka………………………………………………………………………………………………. ( imię i nazwisko dziecka ) , ucznia / uczennicy klasy ……………………….. w wycieczce szkolnej do……………… …………………………………………………(miejscowość) organizowanej w dniach ………………………………………….(data). 20…………. roku.
Zobowiązuję się pokryć koszty uczestnictwa oraz ewentualne szkody wyrządzone przez moje dziecko w trakcie trwania wycieczki.
Przyjmuję do wiadomości, że opiekunowie nie ponoszą odpowiedzialności materialnej za zgubienie bądź kradzież pieniędzy lub rzeczy wartościowych mojego dziecka.
Zdecydowanie zabraniam mojemu dziecku palenia tytoniu, spożywania alkoholu, narkotyków i stosowania innych używek.
Oświadczam, iż nie widzę przeciwwskazań zdrowotnych na uczestnictwo dziecka w wycieczce szkolnej.
Zgadzam się na hospitalizację mojego dziecka w sytuacjach zagrożenia jego zdrowia lub życia.
Dziecko cierpi na chorobę lokomocyjną TAK / NIE ( proszę zakreślić )
Informuję, iż moje dziecko NIE MA / MA ( proszę zakreślić ) przy sobie następujące leki :
( proszę wymienić nazwy leków i ich przeznaczenie ) …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zobowiązuję się, że leki zostaną przekazane wychowawcy klasy wraz z informacją o ich dawkowaniu ( leki powinny być umieszczone w torebce foliowej wraz z czytelnym dawkowaniem oraz imieniem i nazwiskiem dziecka )
Powyższe informacje są niezbędne w celu zapewnienia Państwa dziecku oraz innym uczestnikom wycieczki maksymalnego bezpieczeństwa.
Podpis rodzica
