Wniosek do sądu

miejscowość, data

Sąd Rejonowy
w ….............................
Wydział Rodzinny i Nieletnich

Wniosek o wgląd w sytuację rodziny

Wnoszę o wgląd w sytuację rodzinną małoletniej uczennicy, …........................., zamieszkałej w miejscowości …......................... i podjęcie w tym zakresie odpowiednich działań prawnych.

Uzasadnienie
Uczennica …........................ jest córką ….................................... Dziecko mieszka tylko z matką i dwojgiem rodzeństwa. Ojciec nie żyje.
Dziewczynka uczęszcza do naszej szkoły od …........... roku. Od września bieżącego roku szkolnego w jej postępowaniu można zauważyć coraz więcej niewłaściwych zachowań. Od dłuższego czasu …................. jest w konflikcie z kolegą z klasy, ale jej sposób bycia, słownictwo (często wulgarne) oraz brak odpowiedniej higieny sprawiają, że odsuwa się od niej coraz większa liczba rówieśników. Część uczniów wręcz jej dokucza.
Dziecko jest zaniedbane. Chodzi w przepoconych ubraniach, czuć od niej brzydkie zapachy. Z rozmów z dziewczynką wynika, że nie je ani pierwszego, ani drugiego śniadania. Od kilku dni, po interwencji pedagoga szkolnego, ….................. spożywa obiady w szkolnej stołówce. Coraz większym problemem staje się zachowanie uczennicy w stosunku do osób dorosłych: nie reaguje ona odpowiednio na słowa wychowawcy i pedagoga szkolnego, ignoruje prośby i upomnienia nauczycieli różnych przedmiotów. Zdarza jej się przepraszać, ale w niedługim czasie powtarza swoje zachowania.
Mama uczennicy pojawiła się kilka razy w szkole, ale coraz częściej trudno jest się z nią skontaktować. Nie pojawia się na zebraniach szkolnych, zdarza jej się nie odbierać telefonu od wychowawcy czy pedagoga szkolnego. Przekłada kilkakrotnie umówione spotkania. Tłumaczy, że nie ma czym dojechać do szkoły.
Zdaniem wychowawcy, pedagoga szkolnego oraz nauczycieli uczących …........... dziewczynka nie jest dopilnowana i ma złe relacje z matką. Dziecko wydaje się pozostawione samo sobie, co niestety odbija się negatywnie na ocenach z kilku przedmiotów i częstym brakiem prac domowych.
Mając na uwadze troskę o dziecko, wnoszę o podjęcie stosownych działań prawnych w celu zabezpieczenia zdrowia małoletniej.

………………....................................
(pieczątka i podpis dyrektora szkoły)