Arkusz wywiadu logopedycznego z rodzicami/prawnymi opiekunami dziecka

Arkusz wywiadu logopedycznego zawiera najważniejsze pytania dotyczące: rozwoju dziecka, przebiegu ciąży, porodu, spsobu karmienia, przebytych chorób we wczesnym dzieciństwie, rozwoju mowy (etapy dotyczące głużenia, gaworzenia, pierwszych wyrazów, zdań, stanu narządów artykulacyjnych (język, wargi, zgryz, podniebienie), stan słuchu fizjologicznego i fonemowego, inne sprawności:połykanie, oddychanie, tempo, płynność mowy,artykulacja poszczególnych głosek, wady wymowy, ewentualne wskazania do konsultacji z wybranym specjalistą.

ARKUSZ WYWIADU LOGOPEDYCZNEGO Z RODZICAMI/PRAWNYMI OPIEKUNAMI DZIECKA

Data ....................................
Imię i nazwisko: ..............................................................
Data urodzenia: ...............................................................
Adres: ..............................................................................

|I. WYWIAD Z RODZICAMI |
|Udzielający wywiadu ............................................................................................ |
|A. |RODZINA |
|1. |Matka: |wiek: ..................... |zawód: .................. |wykształcenie: ................ |
|2. |Ojciec: |wiek: ..................... |zawód: .................. |wykształcenie: ................ |
|3. |Rodzeństwo: |.................................................................................................. |
|4. |Wady wymowy i słuchu w rodzinie:.............................................................. |
| |........................................................................................................................ |
| | |
| | |
|B. |ROZWÓJ DZIECKA |
|1. |Przebieg ciąży (choroby, przeżycia psychiczne, urazy, inne): ...................... |
| |........................................................................................................................ |
| |........................................................................................................................ |
|2. |Poród: - prawidłowy, - przedwczesny, - powikłany, - o czasie, - po terminie |
|3. |Ilość punktów Abgar: | |
|4. |Waga urodzeniowa: | |
|5. |Zaburzenia typu: zamartwica, wcześniactwo, uraz porodowy, inne: |
| |......................................................................................................................... |
| |......................................................................................................................... |
|6. |Karmienie piersią: |- tak |- nie |Czas trwania ............................. |
|7. |Przebyte choroby we wczesnym dzieciństwie: |
| | |
|8. |Obecny stan zdrowia dziecka: |
| | |
|9. |Charakter, temperament dziecka: |
| | |
|10. |Zdolności zainteresowania: |
| | |
|C. |ROZWÓJ MOWY |
|1. |Gaworzenie ................. pierwsze wyrazy.............. pierwsze zdania .............. |
|2. |Od kiedy występują zaburzenia mowy: |
|3. |Ewentualne przyczyny: |
| | |
|4. |Czy usuwano wadę wymowy: |- tak |- nie |
| |Jeśli tak proszę podać szczegóły dotyczące terapii: ....................................... |
| |......................................................................................................................... |
| |......................................................................................................................... |
| |......................................................................................................................... |
| |......................................................................................................................... |
| |................................................................................................................................|
| |.................................................................................................................. |
| |
|II. STAN NARZĄDÓW ARTYKULACYJNYCH |
|1. |Budowa: |
|- język - |normalny, sprawny, za duży, za mały, gruby, mało ruchliwy, brak pionizacji, krótkie wędzidełko |
|- wargi - |normalne, brak napięcia mięśni, rozszczep, blizny po rozszczepach |
|- zęby - |fizjologiczna wymiana zębów, równe, nierówne, braki w uzębieniu, próchnica |
|- zgryz - |prawidłowy, wadliwy (otwarty, przodozgryz, tyłozgryz, inny) |
|- podniebienie - |normalne, gotyckie, rozszczep |
|2. |Stan słuchu |
|- fizjologicznego |dobry |zaburzony |
|- fonematycznego |poprawny |zaburzony |
|3. |Inne sprawności: |
|- połykanie - |normalne |infantylne |
|- oddychanie - |przez usta |przez nos |
|- kierunek powietrza w jamie |środek języka |boki języka |
|ustnej - | | |
|- tempo mowy - |normalne |zwolnione |przyspieszone |
|- płynność mowy - |ciągła |przerywana |
|- głos - |czysty, cichy, głośny, nosowy, monotonny, ochrypły |
| |
|III. ARTYKULACJA |
|1. |sz |2. |s |
| |ż | |z |
| |cz | |c |
| |dz | |dz |
| |
|3. |ś |4. |r |
| |ź | | |
| |ć | | |
| |dź | | |
|5. |k |6. |w |
| |g | |f |
| |h | | |
|7. |b |8. |t |
| |p | |d |
| |m | |n |
|9. |l |10. |a |
| | | |o |
| | | |u |
| | | |e |
| | | |i |
|11. |ł |
| |j |
| |
|IV. WADY WYMOWY |
|1. |Seplenienie (zamiana szeregów, międzyzębowe, boczne, fizjologiczne) |
|2. |Rotacyzm/pararotacyzm (brak głoski r, realizacja gardłowa, r = l, r = j ) |
|3. |Zamienianie głosek k = t, g = d |
|4. |Międzyzębowa realizacja głosek: t d n s z c |
|5. |Ubezdźwięcznianie głosek |
| |p – b, f – w, t – d, k – g, s – z, sz – ż, cz - dż |
|6. |Nosowanie |
|7. |Jąkanie |
|8. |Deformacje głoskowe (upodobnienia, przestawienia) |
|9. |Błędy środowiskowe |
|10. |Inne: |
| | |
| |
|V. WSKAZANE KONSULTACJE |
|- laryngolog, ortodonta, foniatra, psycholog, psychiatra |