Zaloguj się aby ocenić lub skomentować publikację.
ARKUSZ WYWIADU LOGOPEDYCZNEGO Z RODZICAMI/PRAWNYMI OPIEKUNAMI DZIECKA
Data ....................................
Imię i nazwisko: ..............................................................
Data urodzenia: ...............................................................
Adres: ..............................................................................
|I. WYWIAD Z RODZICAMI |
|Udzielający wywiadu ............................................................................................ |
|A. |RODZINA |
|1. |Matka: |wiek: ..................... |zawód: .................. |wykształcenie: ................ |
|2. |Ojciec: |wiek: ..................... |zawód: .................. |wykształcenie: ................ |
|3. |Rodzeństwo: |.................................................................................................. |
|4. |Wady wymowy i słuchu w rodzinie:.............................................................. |
| |........................................................................................................................ |
| | |
| | |
|B. |ROZWÓJ DZIECKA |
|1. |Przebieg ciąży (choroby, przeżycia psychiczne, urazy, inne): ...................... |
| |........................................................................................................................ |
| |........................................................................................................................ |
|2. |Poród: - prawidłowy, - przedwczesny, - powikłany, - o czasie, - po terminie |
|3. |Ilość punktów Abgar: | |
|4. |Waga urodzeniowa: | |
|5. |Zaburzenia typu: zamartwica, wcześniactwo, uraz porodowy, inne: |
| |......................................................................................................................... |
| |......................................................................................................................... |
|6. |Karmienie piersią: |- tak |- nie |Czas trwania ............................. |
|7. |Przebyte choroby we wczesnym dzieciństwie: |
| | |
|8. |Obecny stan zdrowia dziecka: |
| | |
|9. |Charakter, temperament dziecka: |
| | |
|10. |Zdolności zainteresowania: |
| | |
|C. |ROZWÓJ MOWY |
|1. |Gaworzenie ................. pierwsze wyrazy.............. pierwsze zdania .............. |
|2. |Od kiedy występują zaburzenia mowy: |
|3. |Ewentualne przyczyny: |
| | |
|4. |Czy usuwano wadę wymowy: |- tak |- nie |
| |Jeśli tak proszę podać szczegóły dotyczące terapii: ....................................... |
| |......................................................................................................................... |
| |......................................................................................................................... |
| |......................................................................................................................... |
| |......................................................................................................................... |
| |................................................................................................................................|
| |.................................................................................................................. |
| |
|II. STAN NARZĄDÓW ARTYKULACYJNYCH |
|1. |Budowa: |
|- język - |normalny, sprawny, za duży, za mały, gruby, mało ruchliwy, brak pionizacji, krótkie wędzidełko |
|- wargi - |normalne, brak napięcia mięśni, rozszczep, blizny po rozszczepach |
|- zęby - |fizjologiczna wymiana zębów, równe, nierówne, braki w uzębieniu, próchnica |
|- zgryz - |prawidłowy, wadliwy (otwarty, przodozgryz, tyłozgryz, inny) |
|- podniebienie - |normalne, gotyckie, rozszczep |
|2. |Stan słuchu |
|- fizjologicznego |dobry |zaburzony |
|- fonematycznego |poprawny |zaburzony |
|3. |Inne sprawności: |
|- połykanie - |normalne |infantylne |
|- oddychanie - |przez usta |przez nos |
|- kierunek powietrza w jamie |środek języka |boki języka |
|ustnej - | | |
|- tempo mowy - |normalne |zwolnione |przyspieszone |
|- płynność mowy - |ciągła |przerywana |
|- głos - |czysty, cichy, głośny, nosowy, monotonny, ochrypły |
| |
|III. ARTYKULACJA |
|1. |sz |2. |s |
| |ż | |z |
| |cz | |c | …
